最年轻的科学

——一个观察医学的人的扎记

〖美〗刘易斯·托马斯著　　周惠民　石珍荣　周　云译

青岛出版社出版

（青岛徐州路77号)

邮政编码：266071

新华书店北京发行所发行

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1996年6月第一版  1996年6月第一次印刷

32开(850 x 1168 毫米)

印数 1—

ISBN 7-5436-

定价：　　　元

最年轻的科学

——一个观察医学的人的扎记

目 录

一      阿米堤大街  1

二      出诊 10

三      1911年的医学 16

四      1933年的医学 22

五      1937年的实习大夫 31

六      水蛭、医生及其它 43

七      护士 52

八      神经病学 58

九      关岛和冲绳 78

十      搬家 90

十一    纽约大学的病理科 94

十二    纽约大学布列维的内科 104

十三    保健委员会 115

十四    内毒素 126

十五    剑桥

十六    管理一所大学

十七    类风湿性关节炎和支原体

十八    斯隆—凯特琳癌症纪念中心

十九    嗅觉和寻路的耗子

二十    患病

二十一  疥疮和蹭痒病

二十二  小品文和盖阿理论

附录

读译后的感想

一    阿米堤大街

    在我的记忆中，我记性总是不好。但它还没坏到把事情都忘个干净，只是记不清把它们都存放在哪些地方。我需要有点什么来勾起记忆；但是从我儿童时期以来，能勾起记忆的东西大部分都发生了变化，我的记忆也就随之消逝了。

    我出生和生长的那个小镇已经不复存在。我住过的那座有护板的旧房子座落的地方，所留下的唯一痕迹，就是那条长岛铁路。这条铁路现在还是在一条深谷里穿过这个小镇。在那条深谷的某个地方，一堵水泥大墙后面，就是当时我家那个房子的后院。其它的都消失了。那个院子现在已经被一座高大的公寓房子覆盖了起来。由公寓大楼包起来的整个那个街区，和过去我们邻居的那些有护板墙的房子和屋后花园所处的附近街区，都建得连到一起，好象形成了很多细胞联合为一的那种合胞体。那些树木，多是些枫树、榆树，也消失了。我们大家大多数星期天都去的那个礼拜堂还在那里，已经有些破旧，年久失修。门前的标志表明那已经不再是荷兰新教堂，而已经成了朝鲜耶稣教会。两边高耸的公寓大楼几乎都要挨到马路崖子，把马路遮挡得昏暗如隧道一般，我驱车驶过时，看不到半点能勾起我回忆的东西。

    因为没有了旧日的景物，我真不能肯定埋在我脑子里的那些零散记忆是否还有点真实，也许那是我臆想出来的，也许那是记录下来的梦境。我的确不时地梦见符利辛根，梦见我在阿米堤大街和麦迪逊大街之间的波鲁姆大街骑自行车。（现在这些街名都消失了，都用号码替代了！）城里的马拉垃圾车就在这里，赶车的是脾气暴躁、头发火红的年轻人——疯癫威利。他坐在车上高高的坐位上，沿街赶车，嘴里还自言自语。这个记忆是相当实在的；但我却不明白录入在我大脑颞叶之内的这个情景为什么会随时准备停当，在那么多深夜之内重新演示出来；但除此之外，其它情景却那么稀少！我现在记得，有个星期天傍晚，我们家有个朋友全家从很远的地方（可能是从俄亥俄州）来作客，名叫割草机。好多年之后我才知道人家叫葛朝第。可能就在这个时候，我们家的女帮工告诉我，在沙箱下面的铜（湿漉漉、松而容易碎的那片东西）足以保全我们家的财产（我的确知道我们家的财产真需要保全一下），可是过了些年之后，我才知道她说的一定是地毯（carpet），而不是铜（copper），这样我就失去了那份财产。在我们后院靠近那个水泥墙，有一棵高大的樱桃树。树出了点毛病（我现在猜是死了），被伐倒了，在院子里锯解开来。但是在六十年后的今天，在我脑子里，仍然存贮着那棵树的美妙气味。那气味充满了庭院和我们家所有的房间，在后来用车把它运走的那几天里，到处都是那芳香的气味。

    我对我母亲最早的记忆是她那高高的身材，独自一人站在后院草地的中心，看着那些小草，慢慢地绕着圈子在地上寻找。从很小的时候，我就知道这是我母亲（我们全家）遇到了困境的一个微细的信号。有时她只在那里站一会儿，有时却能站上五分钟。突然，她弯下腰去，掐到一棵她所寻找的四片叶子的苜蓿，把它带回屋里。假若我恰好在后廊里看着她走来，她总会对我笑笑，说：“上帝会赐给我们”。

    这是我所知道的她唯一的迷信，至少可以说是她唯一见之于行动的迷信。这个行动总是为了同一个目的：让我父亲的病人付他们的医药费。

    病人很少有立即交费的，有不少人从来也不交。有的几个月送来一个小额支票。有少数可能是富裕的病人当时缴款，而且分文不少。出现了这种情况，我父亲看完病上楼时就极其高兴。

    虽然大家都不大提到钱，但大家总是为钱担忧。家里的人都知道父亲到月底总要为进项发愁。我们知道他一定要在每月的第一天完全付好他所有的帐单。他认为欠账是最大的灾难，所以，帐单一到，他就一切照付，杂货账、肉账、烧煤账、税单、还有供给他诊所的那些仪器药品账，不过要看他在银行里有多少现款。不管怎么说，尽快付大夫的医药账并不是那个时期的风尚。

    那个时期是大家公认的好日子。大萧条还没到，那是十年之后的事。当时那个小城繁荣昌盛，但是大家都认为行医不是个绝对靠的住的谋生行业，大家都不相信行医能致富，最不相信的是医生自己。在我生长的这个城镇里，有两三个医生家庭似乎比较富有，但那些钱都是过去的家底，而不是行医的收入。我父亲其他的那些同业每个月都依靠病家所付给的现款生活，都做了许多不收报酬的工作，这并不是由于他们愿意这样做，也不是由于有点慈善心，而是由于这就是当时的风尚。

    我父亲在一个台历里记着他自己的账，用他那漂亮的斯宾赛手写体记录着他每天病人的名子，每个名子后面跟着我父亲所定的该交的钱数，这个数字后面是收到的钱数。最后的那个数字才有意义。我母亲仔细盯住这个数字，她总是在每个月快到月底的时候到草地里找她那四片叶子的苜蓿。

    我怎么也弄不清她怎么能找到它！后来我长大了一点，到了七八岁，我就喜欢当她为全家寻找幸运的时候陪她同去，尽我所能帮她寻找；尽管我的眼离地面比她离得近，可是我从来没有找到过一棵四叶苜蓿。我站在母亲旁边，想和她查找相同的一块块草地，我眼睛瞪得大大的，但是甚至到她弯腰去掐的时候，我还是看不到它在哪里，等我看到时，那已经是在她手指之间了。

    很久以后，当我已经是哈佛四年级医学生的时候，我才比较客观地知道了一些有关医学经济方面的事实。1937班的年鉴是由我同班好友孔斯主编的。我参加编辑小组是因为我写过一首比较长的有关医疗和死亡的歪诗，题目是“艾伦街”。孔斯为这年鉴设计了一个调查表，在1936年末，寄给了哈佛1927、1917和1907三个班的毕业生。表上的问题主要是问这些毕业离校十年、二十年、三十年的哈佛医生，问他们对实习大夫期间和住院大夫期间的哪些训练最为赞许。但是还有几行，委婉地询问回信人预计他1937年能收入多少，并且保证保密。然后在纸的最下面留了很大的空白，请他们写些总的评论，对1937班提些建议。

    出人意料，有60%的调查表填好寄了回来，填的内容使孔斯、我和我的同班都很感兴趣。大多数单子上都不太注意实习和住院大夫的培养，而着重于钱的问题。毕业十年的大夫平均年收入约三千五百美元；毕业二十年的约七千五百美元。有位泌尿科医生回答说年收入五万，这很不一般；所有其他人所挣的钱，以1937年的标准来看，数目是过得去的，但并不怎么可观。

    在纸下面留的空白里，对这个情况有些评论，多数人意见比较一致：医生是最好的职业，但不是挣钱的最好办法。如果能办得到，你应该娶个有钱人家的姑娘。

    当大夫是很艰苦的工作。所有的男子汉（在那些哈佛的班级里没有女学生）都对工作说了一句半句：工作时间长，没有休息时间，假期太短。他们对1937班的劝告是：准备做艰苦工作吧，不要想发财。

    孩提时，我几乎每天都看着我父亲的工作。他的诊所设在家里，符利辛根所有的大夫都是这样。我们的房子是个挺大的维多利亚式建筑，在底层有间候诊室和一间诊疗室。在当时其他家庭里，这两间就是客厅和起居室。我们家的起居室在二楼，但饭屋在底层，和病人的候诊室只隔一个门。所以我们家的孩子一直到大都比别人家的孩子吃得快，吃得没有声响。

    在大萧条以前的好年头，我们有个住在我家的女帮工，住在三楼；还有个洗衣妇，在地下室里浆洗。大萧条的头几年，就剩了半个女帮工；最后半个也没了。我母亲总是自己做饭，有女帮工时也是她自己做饭。后来家里的浆洗和其他事都由她来做。再空下来，她就到屋后庭院的四边的园地上操劳。我记得二十年代初期我们曾经有个花匠，是住在格罗夫大街的一个意大利人吉米。吉米和我母亲每天都议论那个园地庭院的开发，他挥手示意用又快又有激情的意大利腔说，而她则慢条斯理稳重地说那坚定的英语；但是他们俩相处得很好。后来大萧条的年代，我母亲自己耕种整个园子，我们这些孩子则修剪草地。

    有两条特别的街吓得孩子不敢去：一条是格罗夫大街，它就在长岛火车站的下面，几十家意大利人住在那里。他们都很穷，在家里都说意大利文，在别的地方就说些不成句的英文。另一条是黑人居住的林肯街。林肯街不是少数民族的居民区，它就在符利辛根的中心，是我们这个小城镇最好的地区，可是林肯街有两个街区住的都是黑人。我常常奇怪这是怎么搞的，但从来也没有人能解释明白；它过去一直就是这样。

    悼念日（阵亡将士纪念日，五月最后一周的星期一）和国庆日（7月4日）是这个城镇的重大事件。这两天街上都有游行。悼念日那天，游行队伍从北布列瓦德先到市政大厅，然后到南北内战纪念碑，在碑那里让一个童子军背诵林肯的葛底斯堡演讲词（有一年是我背诵的）。国庆日的游行队伍是从梅因大街沿着桑福德大街向上。街两旁站满了人，等待着那些敞篷汽车。车上坐着南北战争时代的老兵，年龄都在八十以上，身着联邦制服，头发灰白，颇有老态，而且眼神迷离。后面跟着的是第一次世界大战（当时没有人想到给这个大战编个号码，只把它叫做“大战”）的军人，年轻，精神抖擞，身着卡其制服，打着绑腿。军乐队，旗帜，共济会会员和哥伦布骑士团的成员，村里的警员和消防队员，潮水般穿着男女童子军、女先锋队、航海童子军制服的孩子。还有教会学校更小的孩子，穿着日常服装，都是面泛红润，高兴非常。

    有两位全城都认识，而且受到尊敬的最重要的人物，一位是在公立第20小学教一年级学生的盖伊小姐，另一位是校长皮尔斯先生。盖伊小姐的地位极其显赫。她教过符利辛根几代的人。皮尔斯先生的社会地位则只是由于他居于高位，他不过是十年之前才来到这个城镇。

    那时符利辛根所有的孩子都是些不遵法纪的恶少。我们傍晚在城里游荡，拉完人家的门铃，就跑到房子旁边躲藏起来；在人行道边用彩色粉笔胡涂乱画，象过万灵节那样地胡闹。当我们成了真正的破坏者时，我们就砸人门窗，把垃圾罐扔进人家的前院，把街上的路标转到错误的方向。我们到伍尔沃思商店顺手牵羊，到贾尼斯电影院把装在座位最后的投币取糖的机器撬开；买些皮德蒙特卷烟坐在梅因大街的马路崖子上抽起来；这都是我们十岁左右时干的。真是一群坏家伙。

    在我的儿童时期，人们觉得孩子除了坏还是坏，觉得我们好不了，根本没有一点良知，所以就不去启发我们具有的那些良知。但是，由于孩子都有“对着干”的习惯，所以我们反而变好了。

    我父亲从来没有诊所的护士，也没有秘书。有人叫门，我母亲去开，或者在跟前的孩子开。如果当时我父亲没有病人，他就自己开。应诊是在每天下午一点到两点，晚间七点到八点。我记住了这些数字就象记住那些古老的诗歌一样，是从我母亲一次次回答电话的时候记住的。我母亲抑扬顿挫的声调十分悦耳，说起来有点象唱歌：午后一到二，晚间七到八。

    开诊前一小时，候诊室就开始有人等。在繁忙的日子里，有些病人在前廊里站着等，或者在他们乘坐的车上等。我父亲一般一小时看十个病人；我猜一半是新病人，另一半是以前来过，回来复诊的。

    除了应诊和匆匆忙忙吃饭之外，我父亲的时间都花在路上了。他是当地地区医院的外科主任。他一大早去那里查病房，看看外科病房里的病人和他自己私人的病人。上午的其他时间和下午，他到病人家里出诊。我父母从纽约迁来符利辛根，是因为这里是个乡村小镇，树木多，花园多，但是还有火车能通到城里。当他们刚来这里的时候，我父亲有辆自行车，一年以后，他有了一辆单驾小马车。他对这两种交通工具都不喜欢。在我出生前一年左右，他已经富裕得买了一辆汽车。先是一辆马克思韦尔汽车，它老出毛病，弄得我父亲的脾气总是不好。后来有了一辆扁鼻子的富兰克林轿车，最后是一辆相当贵的富兰克林小轿车，车头已经是摩登的现代式样了。他很多时间都花在这些车里，驾车去医院，然后在镇里走，到邻近的的城镇，看完这个病人再看那个。多半要在晚上九、十点钟才回到家里。

    但是在我们全家已经入睡、夜深之后，我父亲最艰苦的工作才算开始。夜半以后，电话响了起来，在我的卧室里，我能听到过道远处他那疲惫又因刚醒来而含糊的说话，在问详细的情况，然后是在黑暗中挂上电话的声音。他常常会骂一下。平时他只说：“该……”，有时他气的够受，直接说出“该死了”；偶尔我听到他气极了，就骂到：“真是该死”。此后，我就听到他从床上起来，穿衣服的声音，过道的灯亮了，然后从后门的台阶上走下去，进了院子，上了汽车，离家去出诊。每天晚上至少有一次，有时有三四次。

    我在黑暗中从来也弄不清都是为什么要求出诊。听来总是急得不得了。有的时候，在电话上谈得很久，我听到父亲告诉对方该怎么办，并且说他第二天早上再去看。可是更多的是他说得很简短，挂上电话就穿衣服。有些是为了生孩子。我所以能记住，是因为我记得听到我母亲在更晚些的时候在电话上说：“大夫不在家，去接生了。”可是并不都是为了接生。有时是医院来的电话，深夜来了急诊。有的时候是人在家里刚得病，被突发的急病吓坏了。有些是在床上濒临死亡的病人，还有些是已经死在床上的。我父亲一定在许多深夜为了濒死和已死的病人出诊。

    二十年之后，我在图兰医学院工作期间，已经完全从事于这门科学，我对医疗的这个方面又有了一次仔细的观察。密西西比中部一个县医学会的年会邀请我去讲一讲抗生素。年会是在当地饭店里召开的，请我去的是医学会刚刚当选的主席，四十多岁，是位全科大夫，工作很有成绩，要在宴会后以就职来祝贺他的成就；在那个社会里，选为县医学会主席是个很大的荣誉。晚宴正在进行，有电话找他。几分钟后，他接完电话回到餐桌的主位，向大家道歉，说他要去应个急诊。晚宴进行了下去，他的就职仪式是在他不在场的情况下尴尬进行的。我做了演讲，晚间的会结束了。大家刚要出门，他回来了，看来很懊丧也很疲乏。我问电话为什么找他。他说是一位年老的妇人，他为她治病已经多年，那天晚间早些时候她故去了，电话找他就是为了这事。他说他知道，那一家人都十分悲痛，需要他，所以他必须去。他对那天晚上没能留在会场很是遗憾。他说，过去一年里，他一直等待着那天晚上的大会，但是出了这件没有办法拒绝的事。

    这是在本世纪五十年代的初期。那正是医学开始成为一门科学的时期，但是那古老的技艺仍然还在那里。

2

二  出诊

    孩提期间，只要我在家，父亲出诊的时候总带着我。他喜欢有人做伴，我喜欢看他做，听他说。大概从我五岁就是这样，因为我记得我坐在前座上，由这个病家到那个病家，并且往返医院。记得那时父亲和街上的很多人都带着纱布口罩，那是流感大流行的1918年。

    父亲经常去出诊的有个地方很让我奇怪。那是桑福德大街的一所大房子。父亲从来不把车停在那房子的大门前，而是把车和我留在一个街口外的拐角上。后来他告诉我，那个病人是位著名的主张靠信仰治病的基督教科学派成员，而且还是那个教会的主要人物。其实父亲去那里所做的，就是以信仰去治病的一种方式，所以如果对此理解比较清楚的话，他完全可以把车停在那个大门口。

    我对他出诊的提包很感兴趣，那是个小小的黑皮包，里面有些隔子，以便放稳他的听诊器、玻璃瓶和药针、注射器和针头，以及一个小金属盒子的器械。这个皮包有来苏尔和乙醚的气味。在他的皮包里，东西并不太多，其中吗啡最为重要；吗啡是整个药典中唯一真正不可缺少的药品。毛地黄的价值属第二。在父亲行医二十年之后，有了胰岛素，他也把胰岛素放在出诊包里。包里还有装在小玻璃针瓶里的肾上腺素，那是为了碰上过敏性休克时使用；但他却一直没遇到过。在他驱车出诊的时候，他对我谈他看病的情况。

    我很明白父亲一直盼望我愿意做个医生，他带我陪他出诊一定也多少是为了这个。可是他和我所谈的总的大意，却是让我及早明白，在他医疗生涯中，使他最为不安的那个有关医学的方面：需要人帮助的人那么多，但他能为他们所做的却那么少。他必须随叫随到，去病人的家里出诊，但是我觉得，他并没有多大的办法去改变病人的病程。父亲感到让我明白这一点极其重要。这个行业的核心特色就是这样。一个医生不只应该对这种情况有思想准备，而且还应该准备好诚实地对待这种情况。

    父亲说，做到诚实并不都很容易。当他刚到这城里还不为人所知的时候，最早来到他新诊所的，有个尿中显然带血的男病人。父亲详细给他做了身体检查，留了一些有毛病的尿，做了一些试验，但没能做出诊断。为了赢得充分的时间去查书弄清它，父亲给了这个病人一瓶当时治疗贫血常用的布劳德药丸，告诉他四天后再来。他在约定的那天兴高采烈地来了，带了一瓶清亮的尿液，完全痊愈了。在以后的几个月里，父亲发现由于这次治疗的成功，他已经建立了自己的声誉。在全城传说：新来的这位托马士大夫除了学问之外还有天助——这是因为父亲强烈地表示他所给的布劳德药丸和治好尿里带血毫无关系。我父亲说那个病人见好也许是排出了一个原来没有症状（隐匿）的肾结石。但是我父亲的神医声誉已经有了。在他行医的那些日子里，声誉还越来越大。他对此一点办法也没有。

    甚至到他已经去世二十五年以后的今天，我还不时地遇到其本人或其父母曾经在符利辛根居住过的人，说起我父亲类似本领的逸事，说他挽救了患脑膜炎、风湿热的儿童的性命；说在他的治疗下，肺炎的病人痊愈了；他还治好了甚至无法治愈的心内膜炎、暴发性伤寒、腹膜炎等等等等疾病的病人。

    但是，那时任何一个心地善良、工作勤恳的开业医生都有这一类的逸事。即使患有最严重疾病的病人，的确也能痊愈，至少其中有些人会痊愈。只有极少数象狂犬病那样的疾病才会使人必死无疑。多数的病可能使一部分人死去，但放过另外的一些人。如果你属于运气好的一个，同时旁边又有个既坚定又有见识的大夫，你就会相信是那位大夫救活了你。早在我还坐在我父亲出诊的车内前座时，他就教导我：如果我将来当了大夫，一定要注意，千万不要相信这一套。

    尽管他有悲观主义的思想，但是他还是随身带着处方本，而且为所有他的病人开了大量的处方。药单都很稀奇古怪，每张方子都有五、六种植物，每一种都经过药剂师仔细地称量，捣碎，用酒精溶液浸泡，装在瓶里，贴上一个只有病人姓名、年月日和服用剂量的标签。里面含着什么则是个深奥的谜；目的就是要让它成为一个谜。处方总是用拉丁文写，为的是使它显得更为深奥莫测。这种治疗办法的目的，主要是打消顾虑和解除忧虑。一个灵活有经验的医生，可能要记住几十种不同的配方，顷刻之间要能够把它们迅速毫无瑕疵地全部写出来。但是他所能确切预料到的，只不过是：它是否太苦，颜色怎样，气味如何，以及作为溶剂的不同浓度的酒精会带来什么影响。它们都是“安慰剂”。安慰剂过去一直是医学的支柱，唯一的本领。在上千年那么长的一段时间里，安慰剂的效力和宗教仪式中符咒的效力相同。我父亲丝毫不相信这些“药品”的作用，但是他每天行医的时候还是用它们，因为他的那些病人都期待着这些药物。一个不用这种处方的大夫，很快就会失去所有的病人。这些药物没有害处，至少看不出有害处。它们即使没有其他用处，至少也能让病人在所患之病完成预定行程的时候，不觉得无事可做。

    美国药典是一本象家庭圣经那么大的大书。我父亲诊疗室的书架上就放着一本，旁边还有几十本内外科的教科书和专著。处方里的每一种药物以及它们的配制、服用办法都写在药典之中。这部书的严肃认真是不容怀疑的。那上千的书页里都是真正的信念：这一类药物能治疗肺结核，那一类能治“消化不良”（当时称为“急性消化不良”的病，后来发现指的是心脏的冠状动脉血栓形成），另一类能治神经衰弱（几乎所有的病人在某个时刻神经都很脆弱），等等等等。接下去是治疗人类所有的各种已知疾病的药物。对每一种情况都有几种不同的处方，常是三到四种。最流行最广为使用的是那些“强壮补药”，用于振奋人的精神，都含有酒精，浓度能使人沉醉。在十九世纪，鸦片是处方里最重要的成分，后来被剔了出去，因为发现有不少老年人，尤其是“神经质的”老年妇女，因为吃这些上瘾的药，坐在摇椅上再也回不到人世了。

    当我在哈佛上医学院的时候，情况仍然如此。波士顿市医院的门诊，每天有数以百计的病人吃完了药再来看病拿药。每个大夫桌子里都有抽屉装满已经印好的许多种处方，大夫只要劳神签个字就行了，这是为了节省时间。对那些弄不清生了什么病的慢性病患者，最常用的是铁奎士药酒，铁是补血用的，奎是奎甯，士是士的甯，三种的量都很小，而酒精的含量却相当于烈性的威士忌酒。

    在父亲行医的那个年代里，一再的风尚是在治疗疾病时使用药物。在父亲行医之前很久，就有了顺势疗法。在他行医的早期，还有很多行医的大夫坚信这种疗法。它是一种复杂的学说，相信“药病相似”的治疗办法，给病人能引起类似他所患病的症状的极其少量的药物；在19世纪中叶它坚决反对当时经常使用的一些毒性很大的药物——汞，砷，铋，士的甯，乌头等等，从而使顺势疗法得以存在。用了它的药物的病人，自己觉得见好，觉得能活得更长（实际上和不做任何治疗没有什么差别），这种理论在几十年里席卷着整个医疗界。

    在二十世纪的头十年，有个新的理论大为流行，认为所有的病都是由于吸收了大肠里的各种毒素。自身中毒成了需要治疗的根本问题，采用了最有力的办法去排空大肠，并且使它保持空荡。泻药，花样众多的灌肠、导便办法，还有一些激起肠蠕动的器具主宰了医疗。由于一个医疗用品推销员的说服，父亲在1912年买了一个装在皮盒子里的圆形铅玩艺儿，有个滚木球（小孩拳头）那么大，用来租给病人。用法是让病人躺在床上，在肚子上顺时针方向（和大肠的走向一致）滚这个球，每天滚几次。父亲让几个病人试了试，发现没有用处。有一天，他把那个铅球放在一个他装上了轮子和一条长绳子的雪茄烟匣子里，让我大姐拖着玩。大姐拖着它到拐角邻居家里，玩得很高兴。父亲后来没有再见到那个球。过了十二年，当地的报纸用头号标题报道说：在我们邻居院子里挖出来一个独立战争时期的加农铅弹。那个铅弹摆在我们邻居客厅里让公众参观。来访的历史学家都感到困惑不解，因为他们无法说明这个炮弹是哪次战役，是英军还是美军发射的，为此还发表了好几篇学术论文。父亲私下里让我们全家一定保守秘密，还说从某个非直接的意义上说，他还制造了点医学历史。

    就我所知，他后来就没有再被卷入到医学的理论里。他没有相信二十年代出现的“病灶感染”概念，他一定因为不去切除正常的扁桃腺（扁桃体），盲肠（阑尾）和胆囊而失掉了不少挣钱的医业。当身心疾病来到的时候，他仍然是个怀疑论者。他迁就我母亲，让她给全家服用鱼肝油（只是他不吃），甚至让她给我们吃埃斯凯神经磷脂，那是某个制药厂给的药样子，说是对神经有用的一种东西。可是他自己从来也不相信药物的价值。

    他长期一直对药物治疗不着迷，后来逐渐对外科治疗更感兴趣，因为他发现自己对外科有点特别的天份。最后，他刚过五十岁不几年，就决计不再做非专科大夫，而只做外科。他做得很好，他天生的怀疑论观点，特别使他成了一个很成功的外科顾问大夫。在他故去以后多少年，他原来的一些年轻同事告诉我，说大家特别尊重他的意见，在县里大家都征求他的意见，因为大家知道，他除非认为某个手术非做不可，否则就不去做那个手术。这种态度一定曾使他收入大减，但是他的声誉却极好地建立了起来。

3 三    1911年的医学

    我父亲从普林斯顿大学毕业两年以后，于1901年进入哥伦比亚大学内外科医学院。他所受的教育已经受到了治疗虚无学派的影响。这个学派主要是来自约翰斯霍普金斯大学的奥斯勒和他的同事们。它是对19世纪前叶医学教育和医疗实践中的那一种医学的反应；当时的医生脑子里想到了什么，就用什么去治疗疾病。现在去看看那个年代的医学文献真是有些吓人：一篇篇学术论文再三强调一些办法的好处，如放血，拔火罐，拼命导泻，用发疱的药膏引起水疱，把人泡在冰水里或烫人的热水里，把无数种植物的成分煮起来，混起来，……根据的完全是一些怪念头。这一切都被填塞到医学学生的脑袋之中，他们大多数都是在一些年长的开业大夫诊所里当学徒学习医学的。奥斯勒和他的同事对医学来了个革命。他们指出，当时常用的药物所起的好作用，还不如坏作用多，真正有疗效的药物为数并不多（毛地黄和吗啡是其中最好的），他们为培养医学学生还规定了一个极为保守的课程安排。当我父亲进入哥大内外科医学院时，医学院教师所关心的主要是教授如何诊断疾病。医生的真正任务是根据所学的各种病的自然过程及其病理变化，去辨认各个疾病。如果他能做出正确的诊断，他就能据此而预知病人的后果可能如何。

    但是那些年代的医学学生还有其它困难的事情要学习。开处方就是一种非有不可的仪式，它象是每天十六小时真正工作的一种背景音乐。而真正的工作则是：第一，大夫要参加进来而且要接管起来；不论他是否能影响疾病的过程和结局，他却对此要负有责任。第二，大夫应该随时准备好，随请随到，直等到它结束为止。第三，这一点可能是医生最为重要的职责：他应该把过去已经发生的和以后可能会出现的都解释清楚。做好这三项任务，都需要有一定的经验。完成前两项任务需要有对一般人的强烈的好奇心，和天生的丰富感情，这是难以具备、但对一个好医生却是不可缺少的。第三项任务是要有预测的本领，它需要学习，医学院所能提供的也只有这个方面。好的医学院校培养出来的大夫能做精确的诊断，而且对疾病的自然过程了解甚多，足以对预后（即以后可能如何）做出可靠的说明。在医学里，和科学有关的就在于这一点。使我父亲那一代人能作出诊断和预后的那些存储下来的知识，在20世纪初期还是得来不久的。

    教学医院那时的组织和今天差不多，只是其规模比如今巨大的医学中心小得多。医学院负责聘请所有的在病房工作的内外科医生，这些人都有医学院科室的学术头衔。哥大内外科医学院内科教研室的那位教授和主任，也就是罗斯福医院临床内科的主任，外科的那位教授主管外科的临床工作，小儿科教授负责所有的小儿病房，其他的也是这样。医学生在最后两年中，要到每一个临床部门轮转。实习大夫是从全国医学院毕业生申请者之中挑选的，当时教学医院录取的竞争和今天一样激烈。在罗斯福医院的临床申请到一个实习大夫的位置，当时认为是为将来成功地在纽约市挂牌行医打了保票。在哥大内外科医学院的教师阵容里，有纽约市一流的内外科大夫，他们每天查病房，身后跟着一群医学生和实习医生。他们对年轻人讲解他们所知道的一切医学知识。通过这样的办法，实习大夫也有机会观察到医学的缺陷和不足。

    我父亲做实习大夫时，在罗斯福医院内科工作的有位纽约医务界相当出名也相当自负的年长医生。在奥斯勒影响之前受教育的那一代医生有很多都是这样。这位大夫有个诊断高明的名声（他也很以此而得意），尤其对诊断当时纽约医院病房里常见的伤寒病特别拿手。他最重视并且也依赖舌头的样子，当时的医学普遍都信赖舌诊，而现在它已经完全成了莫名奇妙的的事，并且也为大家忘怀了。这位名家自以为能够摸出舌头的明显差别，他查病房，基本成了查舌头。每个病人都把舌头伸出来，这位大夫用拇指和食指捏住，试试舌头的硬度有什么特殊的地方。就这样，从一个病床到另一个病床，一次次地诊断出来最早阶段的伤寒；过了一星期左右，发现果真是伤寒。这确实让大家惊奇。他仅凭借他的手，比伤寒玛丽更有成效地成为伤寒的传播者。

    好大夫需要清楚地了解好的护士能做到什么。在我父亲使用的医学教科书里，谈到某种疾病治疗的那一节中，常是先有一段谈“良好护理”的重要性，其真正意义在于必须有“好护士”的护理。护士有自己的专业，自己的学校，以及自己的秘密。人们都知道护士要遵照医生的嘱咐行事。但一般说来，医生对护理了解太少，因此，医生的医嘱最多也不过只是“照顾病人”而已。护士了解怎样才能让病人感到舒服，让病人更有信心和希望，并且她们还懂得医院里的事情该怎样去做。

    我母亲是在罗斯福医院学的护理。她从小生长在靠近康涅狄格州贝康福尔斯的的一个又小又穷的农庄。她从来不和她的孩子谈论她的童年，但是我们零碎地知道，她的童年很艰辛。她五六岁时成了孤儿，由外祖父母和几个没有感情的姨妈扶养大。那个农庄是个严酷艰苦的地方，那些姨妈每个星期天带她去教堂，然后去当地的墓地记忆所有的家祖，象佩克呀，布鲁斯特呀等等，还有日期。姨妈说他们都是“五月花号”的后裔（我母亲不太相信，因为在康涅狄格州那个地区，每个人从小都受到了同一种教育）。当我母亲17岁能离家出走时，她离开了那里。她在布里奇波特坐上了一条船去了纽约，带着纽黑文一位家庭医生写给罗斯福医院一位同行的推荐信，说她是个性格坚强、聪明的女孩子，会成为一名出色的护士。

    父亲到罗斯福医院做实习大夫时，母亲早已从护校毕了业，并且升为一个病房的护士长。后来她又升任外科主任布鲁尔大夫的私人助手，这是罗斯福医院的护士在自己医院里的最高位置。布鲁尔大夫的行医使他常去长岛的许多庄园，母亲的任务是头一天先去那些地方，在那些家里为布鲁尔大夫第二天去做手术做好准备。手术多半在厨房的桌子上进行。那时候，有钱的人生病都住在家里，医院被看成是等死的地方。

    母亲和父亲结婚后，她的才能几乎完全放到了家里。我记得父亲只为家里人看过几次病。当我们得了重病时，父亲一般都是请他在符利辛根的同行到我家来出诊。当时认为大夫为自己的家人治病是不太合伦理的。我们生了小病，多半就由母亲照料。

    我母亲为父亲的成就自豪，自豪得可能使我父亲都有点不大舒服。但每当父亲遇到困难时，母亲对父亲的看法一定给他增强了信心。在家里，她和家里人谈起这些是直截了当的：你们的父亲不只是符利辛根，也不只是昆斯县，而且可能是世界上最好的医生。记得1920年代后期的某一年，父亲刚开始专心致力于外科，遇到一个特别棘手的病例——当地一位浸礼会的牧师得了严重的胆囊炎。一天晚上，父亲在符利辛根医院为他做了手术，几个星期后，牧师慢慢康复了。当他恢复健康又能布道时，他在讲坛上做了一次激励人的说教。第二天晚报头条登了一则消息，标题是：浸礼会牧师康复感谢上帝。母亲很气愤，不耐烦地用报纸拍打着腿，对我们说：“上帝那是真的！可这事和上帝扯不上，那是你爸爸！”

    偶尔有些急症时，母亲跑到父亲的诊疗室去帮他的忙。诊疗室的门开了，我们可以听到父亲喊道：“格雷斯！”这时，我们就知道楼下一定有了严重的事：有人大出血，有人昏过去了，或者是有人需要父亲自己无法给予的支持。父亲的某些病人在诊治时间之后又回来找我母亲；时间一长，母亲自己也有了一个非正式的不收费的“门诊”。

    一天夜里，父亲被找去急诊，回来时带了个婴儿。他是去符利辛根一位老住户家里，去时那家的祖母正想用枕头把一个初生婴儿闷死，婴儿是几分钟前那家的一个未婚年轻女儿生的。母亲照料了这个婴儿几天，想方设法与那家人商量，希望他家能接受这不幸的事件。但最后，孩子还是送给了我母亲的朋友，纽约育婴堂医院的修女。后来，我知道在父亲行医中，这种事曾发生过几次。母亲是在基督教的原旨教派影响下长大的，一次，她告诉我，她非常惊讶：育婴堂医院的天主教修女是她所见过的最好的护士。

    一天早上，父亲还未回家开诊，一位未婚的中年女钢琴教师来就诊，她充满幻觉，十分狂乱。母亲管起了这件事。这个妇女住在城的另一端，母亲每天两次带提盒送热饭去看她。根据我母亲的叙述，她得的是急性的严重精神分裂症。如果不是我母亲坚决要以她自己的办法来处置这件事，那么她一定会被送到布列维或布莱克的精神病院去。有好几个星期，那位钢琴教师拒不开门，只隔着门和我母亲谈一下她的情况，母亲就把提盒放在门口，我母亲走后，她再把饭拿进去。就这样持续了几个月。后来，她康复了，又重新从事她那有成绩的工作。而这一切，都是在悄悄中进行的，城里的人只知道这位音乐教师在家里“有点不舒服”，而我母亲只是到她的寓所“看望看望”而已。

5

五    1937年的实习大夫

    在我从医学院毕业后所担当过的所有职务中，使我收益最大的是做实习大夫。说收益可能是用词不当，因为实习大夫根本没有工资。医院给住处，管吃饭，还给浆洗白制服（白大褂）；工作时间是每个白天，而且是整个白天；每两天值一次收病人入院和急诊的夜班，而且是整整一夜；根本没有周末这回事。那些时间都是扎扎实实的工作时间。一到晚间，尤其是在冬季，实习大夫忙得甚至比白天还厉害。

    我现在对实习期间的记忆因为时已久而有些迷朦，而且混杂了对其它一些职务的记忆，但是我没有记错，也不是把实习的经历戏剧化，它真是最好的时刻。

    没钱花不是大问题。在波士顿市医院哈佛临床实习的大夫没有已婚的，从来也没有。很可能已婚的人只是因为结了婚就被录取委员会排除在外了。也不需要什么零化钱，因为根本没有时间去花钱。但是无论花不花钱，实习大夫都有一个挣零用钱的可靠来源：实习大夫是主要的输血供血员，每品托（约500毫升）25美元。每个月输两三次血就能让我们富富裕裕。还不只如此，麻省1937年定了条法律，每次供血都要给供血员一品托威士忌酒；在波士顿市医院，那一品托是“金婚”牌的。

    实习分为六个阶段，每个阶段三个月。实习的人自动地在那个等级王国里升迁，但从这一级升到下一级却象是很大的飞跃。刚来的被称作“低年”（Junior），也叫做“学生”（Pup）。他的时间都花在收集血、尿、粪、脑脊液、痰、有时还有胸水等标本上，并且做那些实验室的检查——所有归他管的那个病房三十个病人的工作。天是没有完结的；那是长达24小时的历程，要设法完成高年大夫的吩咐。第二阶段三个月是门诊实习大夫（Extern），有两项主要任务：每天早上去门诊，大多数时间坐在桌子旁边聆听那些愿意到市医院门诊的老年病人的倾诉。他们之中只有极少数有急病；有很多是几星期以前出院的病人，回来进行复查的；有些是慢性病的患者，如糖尿病、关节炎、高血压、以及轻度的心力衰竭。门诊实习大夫的另外半天要回到病房做治疗，譬如向静脉内点滴生理盐水，输血，注射胰岛素或肝浸出液，以及注射抗肺炎球菌抗血清。第三个三个月要去街对面的一个大房子，称为南院病房，所有接触性传染病患者都在那里接受照料；有几百个病人，多数是孩子，患有白喉、百日咳、猩红热、水痘、麻疹和小儿瘫等疾病。这里的工作和普通病房里的一样，只是花的时间要多，因为必须穿消毒的隔离衣，戴消毒的手套和口罩，而且从一个床到下个床时，要更换这些衣物。

    最后那九个月里包含着对前几个月的奖励：不用执行别人的医嘱，自己有了开医嘱的权力。这些“高年”（Senior）负责收病人入院，写病历，做体检，决定吩咐做哪些实验室检查和治疗。

    再高的一层是助理住院医生（Assistant House Physisian），他管着那些高年实习大夫，还在值班的大部分日日夜夜里到外科、神经科和精神病科去应会诊的要求。位于这个王国顶巅的是住院医生（House Physician），他的地位和权力与今天的总住院大夫一样，只是那时只要任职15个月之后就自动地成为住院医生，而今天的总住院大夫却是在4、5年之末由竞争的那些人里选出的一个。

    穿着白大衣的那些主治医生，一天到晚穿行在连接皮博迪大楼（哈佛两个临床部之一的第四部就在这里）和他们的实验室和办公室的桑代克楼的坡道之间。他们早上十点来这里做例行的查房，和那些实习大夫、医学生在病床间巡视约两三个小时。在下午的其它时间再回来，并且常常一直呆到夜晚，看望他们特别感兴趣的有严重问题的病人。

    病房都是长方形，房顶高高的，靠边摆着三十张床。到了冬天，每个病房都再加30张帆布床，把屋子填得满满的。床排成两排，一直排到房子的中心。冬天查房比夏天费的时间多，部分是由于重病的病人多，但也由于跟在后面的医生和护士，在挤满了所有空间的病床和床头柜之间走动，所必然带来的困难。

    在每个病房的一头都有一个单间，至少在理论上是保留给那些濒临死亡的病人的。但实际上，它被有谵妄的病人占用了。这些病人在夜间的喊叫使其他病人无法入睡。等待死去是在大病房里进行的；每个白天，每个夜晚，都有这种事情。每个病床四周都有些柱子，支着一些带有金属环的白色帷幔。当病人需要做体格检查时，或者濒临死亡时，就把帷幔拉上，把病床遮挡起来。当某个病人死了，将尸体移出病房都有一种仪式，所有的新病人都很快熟悉了。护士长从病房的一端开始很快地挨个病床走过，把床前面的帷幔拉上。你只要在那座房子里，你就会听到帷幔金属圈“噌”、“噌”的声音，一共29响，然后载着尸体的担架车就滚动着离开了它那个四方形的小空间，沿着病房，进入电梯，下到太平间去。在病房中心帆布床上的那些病人，则用活动屏风隔开。病房里的每一个人都懂得这是在做什么。这样做并不是为了怕触动活人的感情，而是为了刚死去的那个人的安宁隐情。

    认为不需要把大病房隔开，因为这样病房护士随时就能看到所有的病人。那时，维持医院里公共病房的经费很少，只有住在波士顿私立医院的私人病房的病人，才出得起单间病房和特别护士的费用。但是在公共病房里的病人很少抱怨：他们很快互相结成朋友，已经好转可以起来活动的病人，走到临近的床旁，友好地闲谈，为病得不能自理的病人喂饭。

    在那些病房里所做的事情中，大部分只是住院监护。病人进来的时候几乎都病得很重。在波士顿市医院你根本不用为了住院而去急诊室，除非你感到自己的生命已经危在旦夕。一旦你住了院，用带轮的担架把你推过医院的地道，上了电梯，到了病房，事情就变成了让疾病以此种方式或以彼种方式去完成它的旅程了。要是说住在病床上有点不一样的话，那差别多半是由温暖、住处、食物、关心而友善的照料，以及提供这些条件的护士无可比拟的技能造成的。你是否能活下去，那要取决于那个疾病本身的自然过程。医药没有任何关系，或者关系甚小。

    但是，所有的那些医生都忙得要死，整天整夜，做完这事，又做那事，设法来应付。大部分的气力都是为了保证没有漏掉什么，保证诊断确切无误，并保证这个疾病不属于有真正有效治疗的少数疾病之内。

    是有少数这种可以治疗的疾病。每当辨别出是这种疾病的时候，它们就成了病房里的紧急事件。

    最常遇到也是需要实习大夫做既艰巨又紧迫的工作的疾病，是大叶肺炎。从晚秋到早春是肺炎的季节。为了保证不让某个病房或某个实习大夫因这项工作而负担过重，定了一个办法，称作“肺炎计数”。从急诊室就把肺炎病人依次分送到哈佛、塔夫茨和波士顿大学的病房去。如果某个实习大夫深夜之际突然来了四个大叶肺炎的病人，他就会被弄得焦头烂额。但是他至少知道，其它病房里他所有的同伴都处于同样的困难境地。诊断常常是最简单的部分；病人告诉你，他突然发冷发热，咳嗽，痰里有时带血，胸部有一边疼痛。检查身体的时候，用手指在肺有病的那个部位敲打（叩诊）时，会发现有浊沉的声音，把听诊器放在那个部位上，还能听到呼吸的声音有很特别的改变。有了这些材料，你就能做出预言。如果病人年轻，后果容易预测：急剧的病情要持续十到十四天，每天都有高烧，胸部疼痛和咳嗽会加重，在这个时期之末可能会有虚弱和衰竭的表现；这时，突然象在一场雷雨后出现了耀眼的阳光那样，出现了一个人类疾病中最为奇妙的现象——骤然好转（骤降）。患病两星期后，在似乎越来越接近死亡的某一天，在几个小时之内，病人的体温从42度骤然降到了正常。同时，病人会出很多汗，还会说感觉到好多了，并且想吃点什么。病就这样结束了。所有这一切，都有很好地解释。我记得在那个时代，对进程能做出合理满意解释的疾病也只有大叶肺炎。它的病源是成对的球形细菌，肺炎球菌，革兰氏染色能把它染成深蓝色。这种菌的外面有层膜，称为荚膜，里面含有一种多糖（一种碳水化合物），这种荚膜的多糖使这种细菌有侵袭的能力，并保护它免于被病人的白血球吞食和杀灭。总共有四十多种肺炎球菌，每一种都有自己的一种荚膜多糖。这场即将进行的厮杀，开始时是肺炎球菌侵入到肺的那些小泡（肺泡）的腔内，在那里繁殖出来的肺炎球菌的后代向四周播散，直到整个一叶肺都由于堆满了细菌和此时尚无能为力的白血球而变得坚实了为止。有时细菌进入了病人的血液，发生了“血液中毒”的败血症。这时，约在第十天，病人动用了自己的一种有效抗体，这种抗体在化学上设计得只和那一种肺炎球菌的多糖分子完全密合。这时，血液里有了很多的循环抗体，足以把所有的那些糖全部封固起来，肺炎球菌就败下阵来。肺炎球菌一旦被抗体结合，马上就被白血球扫荡，杀灭，病也就过去了。这个情况就是骤降——体温突然下降，大汗，食欲恢复，厮杀到此结束。

    我们知道有几种情况能改变力量的对比，并且改变了紧急感。有些种类的肺炎球菌的毒力比其他菌种的大，需要迅速治疗。嗜酒者得了这种病之后，比一般人容易发生败血症和重笃的感染。孕妇容易患本病，而且死亡的机会也大些。对老年人，危险性最大。

    治疗的办法和我们所知道的病的发生道理相适合：向静脉里注射针对某一种肺炎球菌多糖有特异效果的抗体。桑代克实验室有大多数已知种类肺炎球菌的纯化兔抗体。实习大夫首要的紧急任务是弄清肺炎球菌的类型，从而使用恰当的血清。弄清的办法是利用其中常有大量肺炎球菌的痰标本。你只要向一小点痰里加上各种抗肺炎球菌血清，然后用亚甲蓝染色，如果用的血清恰当，一对对肺炎球菌外面的荚膜就肿胀起来并染成深蓝色。如果你运气好，有个合适的痰标本（唾液没有用，它必须是真正咯出来的痰），而且手头正好有合适的诊断用血清，你就能在几分钟之内做出诊断，并且给芬兰德大夫的实验室打个电话，请他们供给所需要的治疗用血清。如果运气不好，你就得等；两天之内血液的培养可能长出肺炎球菌，然后你才能为它们分类；你也可以把痰标本注射到小白鼠体内，如果痰内有你未能查到（漏过）的肺炎球菌，它们就会在几个小时内在小鼠的腹腔里生长起来，你可以用那种办法去查它的类型。不论用哪种办法，实习大夫必须弄清菌的类型。如果没有把这个任务完成好，根本不要想上床。治疗要根据确切的答案，其它的答案都没有用。知道是大叶肺炎的诊断是不够的，知道细菌是肺炎球菌也不够，你必须弄清它是I型，还是II型，或其它什么型，否则就完全没有办法去治疗它，只有等待那个疾病走完它自己的路程，此外你什么也做不了。

    可是一旦知道了菌的类型，治疗就成了拿手好戏，这是实习大夫所掌握的唯一的一种真正可以治愈的治疗。

    知道了类型，得到了恰当的兔血清，实习大夫就成了本领高强的人。向静脉里非常缓慢地注射那种血清。如果起作用，它就在一两个小时内发生效力。体温下来了；几个小时之前痛苦非常的病人，这时可以安祥熟睡了。

    虽然并非总是如此，但是常能成功，所以值得为它付出巨大的努力。上级大夫判断一个实习大夫，更多地是看他这类工作的成绩，而不是其它素质。如果你对大叶肺炎病例处理得当，就可能有个好前程，如果不好，就没有。

    第二种甚至更需要思想敏捷和确切行动的急症，是糖尿病昏迷。如果能及早发现，并且迅速采取行动，实习大夫就一定能挽救生命。但如果拖延了时间，错误地估计了使用胰岛素和静脉内给液体的迫切性，病人则可能死去。治疗昏迷是要把所有的协助者和指导者都请来的情况之一。高级的主治大夫从桑代克穿过坡道跑来了，从宿舍里叫来了医学生、住院大夫、各级实习大夫都集中到病床旁边，共同弄清那些细节。

    急性心力衰竭也是一个。要做属于三种技术的三件事，它们并不总是有效，从来也不能根治，但如果进行得当，却有近似魔术般的力量，偶尔能把一个看来要死的病人挽救回来。第一是放血，迅速从胳膊的静脉里抽出500毫升血液。只用这个办法就能减轻心脏对付静脉血的负担，从而会减轻呼吸困难。第二是使用毛地黄。给药需要逐步地，而且要极其小心，用加强心脏肌肉力量的粗制毛地黄叶子的制剂（当时只有这种），用量要足够，但又不能过多，多了能造成中毒——这是老主治大夫们很早以前就掌握了的一种技巧，很不容易自学掌握，有点象烹调。第三是氧气。由放到床边的钢瓶（氧气罐）供氧，如果有个氧气帐子，就用它给氧，否则就用胶布条把一根管子固定在鼻孔里。

    然后就是梅毒。梅毒从来不是治疗上的急症。当它到达了它的这个或那个危及生命的时期（例如主动脉因梅毒造成的膨肿——动脉瘤——快要破裂了，或者脑子因梅毒破坏，人已经痴呆了），这时已为时过晚，已经毫无治疗的办法。能采取行动的时刻，能敏锐地辨认它，做出诊断的时刻，是在它的初期。实习大夫一想到即将做些什么，心里就发怵；要几个月甚至几年给予砷剂、汞剂、和铋剂，还要担心由于这些治疗而破坏肝脏。过去在波士顿市医院，你必须在诊断为其它一些疾病之前先排除这种被称为“最大的学样者”的梅毒病。常规地要查查有没有阿-洛氏瞳孔。分两步很快地查：先用你的手电照照病人的眼睛，看瞳孔是否收缩，然后你将手指从远处移向病人，去接近病人的眼，让病人注视移近的手指，这时，看他的瞳孔是否因调节而缩小。如果在第一个试验中它不缩小，在第二个试验中缩小，你就得出了诊断：神经梅毒。我猜想现在的一个繁忙的内科大夫一年也不过能见到一个阿-洛氏瞳孔。阿-洛氏瞳孔已经消遁了，至少目前如此。现在当然仍有梅毒，而且由于现在的性解放，梅毒可能比在过去任何历史时期的社会里都多。但是现在它已经很容易在一期和二期的时候就被治好，只有极少数病人进入那毫无救药、导致死亡、损及脑髓的第三期。这不是医学这个行业的功劳，至少不能都算是它的功劳。这项在公共卫生中完全应该赞许的成就，极其可能是糟糕的医疗造成的，是对那些象咳嗽、头疼脑热等小毛病滥用青霉素的结果。引起梅毒的病菌螺旋体已经处在全国性的青霉素气雾的包围之下，它很少能有机会挣扎出去，引起一个下疳（一期梅毒的表现）。梅毒性麻痹性痴呆和脊髓痨是过去实习大夫重大的棘手问题；现在它们已经没有了。在波士顿，今天的临床见习医生再也不去查阿-洛瞳孔，也不再让病人闭眼双腿并拢站好，看他是否晃动或摔倒（表明有脊髓梅毒），也不再让病人复述“愿上帝赐福麻萨诸塞州”（当时是这样教的我）了。在1937年，如果一个病人虽然说不好这句话，但还能过得去，他就是患了精神分裂症，如果他结结巴巴嘟囔不出来，他就是患了梅毒性麻痹性痴呆。

    在1930年代，波士顿有很多酗酒的人，市医院为他们单有个特殊的病房，约有40个床位。每天夜里都从急诊室送来三四个震颤性谵妄的病人。这是实习大夫生活中见到的一种极为悲惨的景象：一些震震颤颤、满是幻觉、暴躁而又神经错乱的男人。危险的是高热。有些这样的病人体温突然升高到43度以上，然后在一阵严重的休克发作之后死去。治疗的办法是用副醛（三聚乙醛），大量口服，有时也向臀部的肌肉内注射，用的药相当多，几乎用到能造成麻醉的剂量。有发热的时候就用冰袋，还用大量维生素B和肝提取液，但是谁也不能肯定这些东西是不是有好处。对震谵（震颤性谵妄的简称）就是这样，我们见到很多因此死亡的病人。

    皮博迪大楼有个工作中心，那是顶楼上的实验室，那里有显微镜和其他一些设备，用来做血细胞的计数和血的沉降速度。每天早上，成排的大便小便等着“低年实习大夫”去检查，还有为培养血液、胸水和脑脊液的温箱。如果要做比较复杂的化学试验，例如血液里的糖、胆固醇、认为对诊断肝硬化有所帮助的几种不正常的血清蛋白，以及检查血液中的非蛋白氮（肾有衰竭时会升高），抽出的血液标本就由实习大夫送去医院的中心诊断实验室，那是在邻近的一个大楼的地窨子里，占有几个小间。那些比较复杂的细菌学检查，特别是诊断脑膜炎、肺炎和败血病的细菌学检查，都由桑代克的某个研究实验室去完成。

    皮博迪的实验室是实习大夫和医学生汇集的地方。靠近门口里面的桌上放着一个很大的记录本，上面记载着楼下那些病房里所有病人的姓名和初步的诊断。不断有人匆忙地从门口进进出出，手里拿着成架的试管，胳膊下夹着参考杂志的人们互相碰碰撞撞。

    皮博迪有一个秘书，坐在靠着这个实验室的一间小办公室里，她把每天出院的所有病人的详细病情摘要用打字机打出来；对死亡的病人则更要仔细详尽。每个星期五的下午，住院大夫和主治大夫都要和医院里的某个病理大夫会面，仔细检查死亡病人逐日的记录，寻找差错。

    在我做低年实习大夫的头一个月里发生了一起最为严重的差错，可能是我亲身遇到的最严重的差错。有个年轻的黑人音乐师入了院，病史说他上个星期有过严重的发冷发热。那时正是肺炎的季节，高年实习大夫怀疑他是大叶肺炎，但是体格检查却没有发现什么异常。要我在为他取血做常规血球计数时，弄点痰的标本。他迷迷糊糊地想睡，情绪淡漠，不咳嗽，也咯不出痰来。我拿着盘子接着去取单子上列着名字的其他住院病人的血标本，然后在接近中午的时候，回到楼上的实验室里去做那些检查。他的血色素低得惊人，我给病房挂了电话，告诉说这个病人有重度的贫血。然后我就检查他的血液涂片。我从来没有见过象这样的血片：几乎每一个红血球里都有染成蓝色的小体，看上去和教科书里疟疾的图完全一样。血液病医生穿过坡道来看了一下，然后就到下面的病房去取他们要的血液标本。很快，大家都来了，所有的住院大夫，所有的主治大夫，所有的医学生。似乎波士顿的人从来没有见过疟疾似的。

    后来，我们有些明白了。这个病人承认有海洛因瘾，常去一些集会，在那里轮流共同使用一个针管和针头。在这些人之中，一定有一个是这个病的来源，可能是从城外来的一个人。

    整个下午，来这个病房看这个病人的人络绎不断。病人越来越嗜睡，刚到晚上他已经深度昏迷，不到一小时就长眠不醒了。他得的是最恶性型的疟疾，有疟原虫寄生的红血球聚集到一起，堵塞了脑内的小血管。如果他没有引起临床上那么大的兴趣和强烈的注意，在那天早上刚做出诊断之后立即给他奎甯，他就有可能活下去。在市医院的病房里，治好一个病，或挽救一个生命的机会，并不经常惠顾。这一次是来了，但又走了。那位住院大夫回到自己的屋里，拿来奥斯勒的《内科学》，翻到疟疾一章。他大声地对聚集在场的实习大夫和住院大夫读了起来，头一句话的大意是：如果一个医生让一个疟疾病人在没有服用奎甯之前死亡，那就是他的医疗事故。

    临床四部把自己看成是波士顿市医院内最好的单位，是波士顿城所有教学医院最优秀的精华。我们说自己是铁打的汉子。夜间，皮博迪顶楼实验室的灯光从来也没熄灭过，住院大夫和实习大夫从来都不睡觉。过了一阵子，我们设法谈明白，并且从深深的犯罪的感情中解脱出来，而略微松了口气地只感到十分丢人。我们大家都自我安慰：脑性疟疾常常进展极快，用多少奎甯都没有多大效果。但是那个印象却无法磨掉：那一群穿白制服的大夫在那个极其使人感兴趣的病人床旁走来走去，抽取血液，讨论来，讨论去，但是在末尾，没有采取任何行动。那真是哈佛的一个不幸的日子。

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六    水蛭、医生和其它

    几年以前，我跌跌撞撞，闯到一个美妙的知识领域---比较语言学---的边缘。我记不清是在什么情况下，我注意起为什么把医生称作Leech，同时也将医生使用了许多世纪的那种虫子（水蛭，蚂蝗）称为Leech。先出现的是哪一个？是医生Leech，还是水蛭Leech?

    在那本美妙的《美国传统字典》（American Heritage Dictionary)里，有个50多页篇幅的印欧字根附录，大部分根据的是波可尼的印欧语言字典（Pokorney's Dictionary of Indo-European Languages）。我妻子为我的生日在纽约的书店里找了很久，在一个珍品店里找到了一本波可尼的书。从那以后我就开始有所进步。

    语言的发展可以和生物物种的进化相比拟，当然要看你愿意怎样扩展你的比拟。在这两方面，头一个最为深奥却又显然是难以回答的问题是：最初生命是怎样起始的？人类最初的语言是个什么样子？

    在这两方面都有化石或类似化石的东西作为印记，可以让我们追寻到接近其原始的时候。最初的生命是原核生物，它们的大小和样子都象细菌那样：在年代为35亿年的岩石上，毫无疑问地有成行的球形细菌和杆状细菌的印痕。在后来的25亿年里，类似的生物成了这个星球上生物的总体，它们或营游离自由的生活，或更多是在“藻毯”中聚在一起成为极大的集落。这些生物后来变成了化石，成了奇特的地质结构，称为迭层结构（Stromatolites）。只是到了后来，可能是在十亿年前，原核生物的藻类向地球的大气中排出了足够的氧气之后，有核细胞才得以形成。为所有的有核细胞的细胞浆提供氧化能量的线粒体，使植物细胞利用太阳的能量来制造氧和食物的叶绿粒，这两种小体都是细菌和蓝藻的直系后代，都和我们这些其它的生物共生了将近十亿年。

    人类语言的“化石”当然要晚得多，而且只能用比较语言学的间接办法去研究，但是它们却是的确存在着。大家最熟悉的印欧语根和原核细胞所处的位置相当，它是大多数西方语言和某些东方语言的鼻祖，例如梵语、希腊语、拉丁语、所有的斯拉夫语、以及日耳曼语、赫梯语、吐火罗语、波斯语、印度语以及其它一些语言，它们都是从一个共同的语言派生的。根据极为粗略的估计，那大约是在两万年之前。派生出那些语言的原始词汇，最初可能都是表达些简单的、没有细胞核那般的概念，意思明确的字根。

    医生和水蛭这两个Leech, 就是语言摹拟生物的实例。医生Leech的词根一直可以追溯到语言的起始阶段：Leg这个词代表的意思是：“收集，收敛，它有派生字，意思是说话”，并且带有知识和智慧的意思。后来在古英语里，它变成了Laece，在中世纪荷兰语里变成了Lake，意思成了医生。在那行进的途中，它在早期日耳曼语中产生了Lekjaz一词，意思是“口吐魔语的巫士”，它和早期医生的任务真是严丝合缝。在英语中，多少世纪以来，就把医生称为Leech，丹麦的医生至今还被称为Laege，瑞典的则称为Lakere。

    Leg还产生了其它的后代，虽然它们和医生不同，但在意思上还有些联系。Lecture（演讲），Logic（逻辑），Logos（“逻各斯”symbol 151 \f "Times New Roman"symbol 151 \f "Times New Roman"世界的普遍规律性）都是从Leg派生出来的，医学界听到这些可能会感到心花怒放。

    水蛭这个Leech就较难追溯。《牛津大词典》说，在十世纪它称为Lyce，后来是Laece，后来为了实用的目的，这两种Leech（医生，水蛭）有了相同的一般的意思。医生Leech这个人，靠着水蛭Leech这个虫来维持生活。水蛭被认为（我想是错误地被认为）有治愈疾病、使人康复的天赋，因而可以说水蛭也在以其之道为人行医，是一种医生。含有不同意思的两个词，融合成带有原来两个词含义的一个词，这种情况称为“同化”，这是专业术语。造成融合的，可能是那个收集、收敛的含义，这个含义还存在于那个词的两个用意中：虫虫那个Leech吸取血液，医生那个Leech则除了收集血液之外，还收敛钱财。税吏曾一度被称为Leech，这样起名当然根据的是那个虫虫。

    医生Doctor这个词来自Dek，意思是适当的、可被接受的、和有用的某个事物。在拉丁语里，它变成了Docere，意思是教导，也变为Discere，意为学习，从而也是弟子的意思。在希腊文里，这个词代表一种可以接受的教导，从而就是教义，教条和正统。Decorum（体面，礼貌，正派，得体）和Decency（正派，体面，合乎礼仪）都是同源的词。

    Medicine（医学，药）是由Med词根派生的。Med的意思是量出来或做合适的测量。拉丁语用Med一词造出了Mederi，意思是“照看”和“治疗”。英语中的Moderate（适度的，温和的，稳健的）和Modest（不过分的，谦虚的）都是Med词根的后代，它们带有久已忘怀的对Medicine医学的教诲。学医的人（Medical Student）要不时地Meditate（又是一个同源词，意思是“深思，默念”）这个词源上的近亲！

    Physician（医生）这个词，源自一个极为美妙的词Bheu，它是古老语言中一个重要的词根，意思是：自然界本身、是、和存在。希腊文从这个词根创造出Phusis，从它又有了英文的Physic和Physics两个词。前一个指一般的医学，后一个指对自然界的研究（物理学）。

    Doctor（医生，博士），Medicine（医学，药）和Physician（大夫，医生）这些词，以及在他们周围生长出来的那些同源词汇，很能体现社会对医疗这个职业所抱的古老的希望，但是满足这个希望是不容易的。在所有那些词汇之中，我认为Modest（不过分，谦虚）以及Moderate（适度，温和，稳健）是最需要记住的。Med这个字根一直潜藏生存在这些词汇的内部，恰似一个十分成功的共生体。它也同样地一直存在于Medicine（医学，药）一词中；这对教导人的人，对不论以什么方式给人治病或治不了病的人，对积累科学知识的人，对古老的Leech来说，这都应该是一种持续坚定的信息。

    医学曾经是最受人尊敬的职业。在今天，当医学有了不多年以前无法想象的许许多多的治疗（或治愈）技术之后，医学却由于各种原因而受到谴责。那些批评说：医生是些应用科学家，只关心手头的疾病，而不把患者看成一个人，一个整体的人。医生真的连病人的诉说都不听。他们不愿意或没有本领向患者或其家属把情况解释清楚。在使用那些并非没有危险的技术的时候，他们会做出差错，从而使医疗事故保险费急剧上升。只能在高大吓人的门诊部内他们的诊疗室里，或使人畏惧的医院大墙之内，才能见到他们。他们受训练的方式和他们行医的方式，已经和“非人化”成了同义词。历史悠久的医疗艺术已经丢失、被忘怀了。

    美国的医学院受到了四面八方的压力，要它们再培养家庭医生symbol 151 \f "Times New Roman"symbol 151 \f "Times New Roman"经常出诊、明查病情、慈如叔伯的医生，照料全家每个人的疾病，甚至能叫出家中狗的名字的医生。现在已经合法建立了一些新的单位，有的成立在州立的医学院里，称为家庭医疗（Family Practice），一级或初级保健（Primary Health Care），预防医疗（Preventive Medicine），一级或初级医疗（Primary Medicine）。它们自称目的是培养更多的全科医生，指的是大家幼年时所知道的，或者是其父辈祖辈童年时期所知道的，或者是从书籍、电影、或电视中见到的那种非专科的全科医生。

    大家对医生的要求一向都是些什么？医生这个行业是怎样在人类的大部分历史中存留下来的？医生作为一个阶层，一直因其自己的缺陷而受到指责。蒙田（Montaigne）在他的时代，莫里哀在他的时代，还有萧伯纳，对医生及其医学的尊重，要少于当今的评论家。十九世纪的，以前那些世纪的，以及一直到我职业上的祖辈（史前时代的那些以巫术治病的巫医）的病人，他们去找医生的时候是抱着什么希望？在大瘟疫的年月里，每天夜里大车穿过大街收尸埋葬的期间，医生起到了什么作用？腺鼠疫、斑疹伤寒、结核病和梅毒是许许多多进展迅速、常常置人于死的传染病中的几种代表，不论医生做些什么，这些病都使很多病人丧失生命。对所患之病无法减轻痛苦（更不用说治愈了）的医生，在夜间被请出诊的时候，他们当时都做了些什么？

    在历史的早期，他们所做的完全是巫术。巫医以最艰苦的方式学到他们的行业：他们被迫去亲身经历就象死亡本身的某种情况，等到活了过来，就被认为有资格给人治病了。他们发作过抽风痉挛，见过异象，听到过呼唤，心惊肉跳地在旷野里迷失了多少个礼拜，有过时间不短的昏迷，当他们恢复过来，就有了行医治病的执照。他们围着病人手舞足蹈，烧火冒烟，念唱莫名其妙的词调，而且触摸病人的上上下下。触摸是这个行当中真正的秘密，可是从来也不说触摸是关键的真正技术，而是把触摸隐没在那些舞蹈念唱之中。在舞蹈念唱之中，总是频频地用手触摸病人。

    我想，触摸是医生最为古老而且也是最为有效的一种动作。有些人不愿意别人触摸他，但病人却都（或几乎都）愿意让人触摸。他们希望被人抚摸。重病人的一部分痛苦就是缺少了和别人的密切接触。一般的人，甚至亲密的朋友，再甚至家庭的成员，都会有意地远离重病的人，尽量少去接触病人。这或是由于不愿打扰他们，或是怕疾病传染，或者只是害怕交上恶运。医生最为古老的医疗技术就是将自己的手放在病人的身体上。

    经过了多少个世纪，这种技术已经变得更有特点，更为精密了。医生的手已经不只是碰碰摸摸，而是学会了做其它的事。用手去号手腕上的脉跳；去探查脾脏的边缘和肝脏的境界；叩击肺部，引出清亮的或沉浊的声音；涂膏油于皮肤；刺静脉以放血；在做这些的同时，既接触，又抚摸，最后还紧握病人的手。

    大多数施行这种手法的人，开始时一定是具有关心他人的天赋。当然有些人不太喜欢同其他人接触，他们应该躲开这种需要接触的职业。如果阴差阳错，他们已经在学习医学，那最好还是退而它就，否则就会成为一个作为不大的医生。

    医生用耳朵去接触病人是医学史上的一大进展。当知道心脏和肺部都发出自己的声音，而且这些声音有时能够用于诊断之后，医生就把耳朵靠在病人心脏的前面，胸前和胸后，去仔细倾听。很难想象人的哪种姿势能比一个贴在皮肤上的低下的头更为友善，更能代表对另一个人的关心、爱护和亲密。十九世纪发明了听诊器。它大大改善了对胸部音响的听诊，但是却略微加大了医生和病人之间的距离。在众多至今仍不断出现的新医疗技术中，听诊器是设计来加大医生和病人之间距离的第一个设备。

    今天，医生无需见到病人，就可以在另一个大楼的诊疗室里完成许多必要的工作。甚至有了用电脑询问以及记录有关疾病情况（病史）的程序：秘书可以问那些问题，再核对印好的表格里的栏目，其后，电脑就会马上打印出应该考虑哪些是可能的诊断，以及需要做哪些实验室的检查。医生用不着花四五十分钟去听诊胸膛，触诊腹部，而可以开个小条，把病人打发到放射线科去做一个CT（电脑控制断层）扫描，一个小时之内，就会看到全身各个内脏的微细末节。而过去这些都是要医生用手指和耳朵去检查之后，才能加以揣测的。生物化学实验室现在正做到使人无需等待出现新的症状和体征。配有电脑的装置能够查出有毛病的心脏或功能不佳的脑髓的电的变化，其精确程度远远超过几代以前医生在病床旁边所能触到、得到、甚至能想象出来的。

    医生如果愿意，他就能使自己处在一定的距离以外，远离病人及病人的家属；除了在最初的也是唯一的那次触摸symbol 151 \f "Times New Roman"symbol 151 \f "Times New Roman"握手symbol 151 \f "Times New Roman"symbol 151 \f "Times New Roman"之外，再也不用触摸什么。医学已经不需要把手放在上面了，它已经象是在机器上读出信号的一种事情。

    科学医学的机械化是要存在下去。新型的医学正在起作用。它是一个极为复杂的职业，要根据短捷的通知条子做生死攸关的许多事情。医生现在担负的义务，过度的甚至是拼命担负的义务，和五十年前的还是一样，只是现在有了大量迅速而准确的技术方法。病人看到自己所经历的和他父母告诉他的已经有所不同，有些重要的什么已经失去了。医生已经不太象亲密的朋友了，也不那么自信了，对于他这个人的兴趣也少了，注意力完全放到所治疗的疾病上。现在并没有改变这种情况，并没有走回头路。你仔细想一想，也没有真正的理由要求走回头路。如果我有了恶性高血压，或者结肠癌，或者亚急性心内膜炎这类疾病的症状和体征，我当然希望能得到尽可能多的安慰和友谊，但是我最希望的却是只要有可能，就要尽快地得到有效的治疗，以便可以活下去。如果我住在一所现代化医院的病床上，同时对那床位所需的花费忧心忡忡，我一定希望尽早出院，如果可能，还要复原健康地出院。

    在我父亲的那个年代，和病人谈话是医学中最大的工作，因为所能做到的几乎也只有谈话。无论是好是坏，那时医生和病人的关系就是那些长谈。病人处在注意的中心，而且他自己也知道他是处于这个地位。在我做实习大夫时，科学技术还处于初始的时代，还有医生和病人的交谈，只是匆忙些，常常象是在奔跑之中。

    今天医学有了各种先进复杂的新技术，病房巡视是走到病床病人的脚边，为自动测定查找各种已知的或可能的生物化学异常而抽取血液，为去放射科而推着轮椅或担架穿行于走廊, 但谈话的时间少了。和住院病人谈得最长又和个人有关的话，是关于经济和保险，而这是由受过专门会计训练的人员进行的，所用的科学仪器是电脑。住院病人一时会感到自己好象是个巨大自动仪器的部件。他的入院和出院都是由电脑的电池启动的，甚至连大夫的姓名还没弄清。病人可能觉得这种差别很奇怪而且有些恼人。但是，还有另一个值得着重提出的差别：许多病人很快就出院回了家，身体健康，疾病已愈。在我父亲的那个时日，这种情况要少得多，即使发生了这种情况，那也是由于运气好，或者由于病人过去的素质好。而在今天，它却更多是由于先进的技术。

    但是现在面临着代价的问题。代价不只是指确实过大的金钱花费。医生的那种亲密的、给人以希望的、温柔的触摸，那种安慰和关心，那些无所不包、甚至包括涉及病人家里养的猫狗的从容的长谈，凡此种种都从医疗中消失了。这对病人可能是个绝大的损失，对于医生可能也是如此。这种独特而又微妙的个人之间的往来，植根于医学历史开端的时期，现在也需要将它保留下来。这件事从来都很难做好，它需要最好的大夫和最好的友情。一旦丢失了它，即使只是在短短一代人的时间里丢失了它，再想把它找回来可能已经十分困难了。

    如果我是刚要步入医疗行业的实习医生，或者是个医学院的学生，我一定对自己未来的这个方面比对其它方面更为忧虑。我要担心自己会很快失去我真正的职责---照料看顾病人，而剩下的只是完全不同的那种看管机器的职守。我要设法防止发生这种情况。

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