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冠心病的直接病因 (五 ,完): 冠状动脉粥样硬化斑块的防治

     我们可以将冠状动脉粥样硬化斑块的防治分成如下几个阶段,与疾病的斗争是一个漫长而艰苦的过程,每一个阶段都争取达到一定的目的。

一, 一线预防

动脉粥样硬化并不像我们想象的那样开始于成年的高血脂阶段,而是始自很早的青少年时期。所以对于粥样硬化的预防必须有一个越早越好的概 念,尽可能早些开始防治,将疾病的进攻阻于“国门之外”。这个阶段疾病尚未形成气候,是最容易见效的时期,这个阶段主要靠病人的努力,应从如下几 个方面进行。

1. 及时发现是否是潜在的冠心病病人

要仔细询问是否有冠心病,高脂血症的的家族病史;是否存在冠心病的危险因素,如高血压,吸烟,糖尿病等;并做血糖,血脂等化验检查以及心脏CT 和MRI等无创检查,对自己的心脏功能状态有一个明确的认识。

2. 运动

适当量的体育运动能减低体重,降低血脂和血压,对冠心病的预防有着肯定的作用。

3. 饮食

尽量避免高脂饮食,减少外源性脂质的摄入。很多研究表明,素食者冠心病发病率明显低于高脂饮食者。

4. 雌激素

有研究表明,女性绝经后雌激素水平降低与冠心病的发病率存在一定的关系,而外源性雌激素的使用能够降低冠心病的发生率;但是应用雌激素可能产生的副作用必须引 起足够的重视。

5. 抗氧化剂的应用

近些年抗氧化剂市场和解毒理论相对活跃,对冠心病的防治似有一定的作用。


二,二线防治

如果病人 经过了非常好的一线预防,控制了所有的危险因子而且严格控制了外源性脂质的摄入,但是疾病仍突破了防线,冠状动脉内发现了的粥样斑块。这往往是病人机体内部 出现了问题。最常见的就是肝脏生产内源性胆固醇的酶活性过于旺盛,生产出大量的内源性胆固醇,使血脂处于很高的水平,进一步形成粥样斑块。 这时候必须服用降血脂药物,对粥样斑块的防治进入“内线战斗”阶段。

1. 他汀类(STATIN)降脂药物
他汀类降脂药物是肝脏中HMG-COA还原酶抑制剂,后者在肝脏胆固醇的生产中发挥了重要的作用。他汀类药物的降脂作用目前已得到广泛的肯定‘。

2. 抗血小板制剂的应用

阿司匹林类抗血小板抑制剂可以有效地预防斑块表面血栓的形成,目前已广泛应用于临床实践。

3. 抗炎治疗

从前面的讨论,我们知道炎症反应是动脉粥样斑块形成的重要机制之一,及时的抗炎治疗对于冠状动脉粥样硬化的防治有一定的积极作用。


三,介入心脏病和心外科搭桥治疗

病魔很厉害,经常会突破第一,二道防线,在血管中形成很大的粥样斑块,使冠状动脉管腔严重狭窄,造成心肌缺血症状。多数情况下,病人根本就没有进 行过有效的一线和二线防御,到医院就诊时就已到了严重的粥样斑块狭窄阶段。这时候就需要应用介入心脏病学技术,用外力强制性的消除粥样斑 块;有些介入技术不适合的病例,还需行心外科搭桥术。这个阶段是与疾病斗争的短兵相接,拼刺刀阶段,需要医患的共同努力。

1. 经皮冠状动脉内血管成型术(Percutaneous Transmural Coronary Angioplasty): 在X-光的引导下,将一根球囊导管送至冠状动脉粥样斑块处,然后向球囊内施压至8-9个大气压,利用球囊把粥样斑块挤碎,而将狭窄的血管扩展的方法,目前 是治疗冠状动脉粥样斑块的最主要治疗手段 (图1)。

 

 



图1a: 黄色为冠脉内粥样斑块,球囊导管沿着导丝被置于病变处。b: 球囊导管被撑开。c: 球囊导管被移去后,血管腔直径明显增大,粥样斑块被压缩。d:横切面



2. 冠状动脉内旋磨和旋切实术(coronary trartsluminal rotational  and etraction atherectomy therapy) 有些粥样斑块富含钙离子, 非常坚硬,球囊导管反复扩张仍不能将斑块挤碎。这时候可以用带有超高速旋转的转头(Rotablator)的导管,将冠脉内粥样 硬化斑块、钙化组织碾 磨成极细的微粒,从而将阻塞的粥样斑块消除 ,扩张血管 (图2c)。 有些斑块富含胶原纤维和钙离子,非常难以消除, 这时可以将特制的导管和旋切装置引入该血 管内,切除斑块并吸出体外,从而使动脉管腔扩大,称粥样斑块切除术 (图2b)。



图2a: 狭窄的动脉,黄色为粥样斑块。b:镟切装置切除斑块。c: 镟磨装置打磨粥样斑块。

3. 支架 很多经过PTCA球囊术治疗的粥样斑块,由于术后血管形态改变,随之会有一个血管壁的重塑过程;加上手术创面的组织修复,大量的内膜组织迅速增生,一般在 术后5个月左右,血管又会出现严重的再狭窄。PTCA术后的再狭窄在很长的一个时期里严重限制了PTCA术在治疗冠心病中的应用。后来人们发现,在 PTCA术后立即在病变处置入支架,能大幅度的减低再狭窄的发生率。支架是一种置于球囊导管顶端的金属网状结构,撑开后会永久存在于病变处 (图3)。由于金属支架的支撑作用,大大抵消了PTCA术后血管壁的重塑改变,减低了再狭窄的发生。目前金属支架已经广泛应用于冠心病的介入治疗中。


图3a:支架导管被置于病变处。 b: 支架被球囊撑开。 c: 球囊被移走后,金属支架置留于病变处,维持血管形态。d:横切面


4. 心外科搭桥术 有些冠心病病人冠状动脉已呈严重的弥漫性粥样硬化改变,失去了介入治疗的可能性。这时候就只能借助心脏外科,移植一条新的血管,取代严重病变的冠状动脉。动脉桥多采用病人自体的内乳动脉或大隐静脉。

对于冠心病粥样斑块的防治,是人类与疾病之间一场异常严酷的战争。美国心脏 病协会的统计报告显示冠心病导致的死亡病例,占所有死亡病人的相对死亡率似有下降的趋势;但这很可能是与疾病之间的一场拉锯战,还有待今后更多的流行病学 资料予以确认。 尽管全世界不计其数的医护人员,研究人员,心脏病工业付出了巨大的劳动,整个社会付出了巨额资金来防治冠心病,冠心病目前仍然是当今社会的头号杀手,每年 仍有成千上万的人死于冠心病。在这场与疾病的战争中,直到现在人类并没有赢。


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评论

梅子的头像
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图文并茂,内容翔实,很有帮助。谢谢!

 
阿朵的头像
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谢谢科普!

 
玉山峰的头像
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總算了解些了,深入淺出,姜尼一定是個好老師.

 
渺渺的头像
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姜医生的介绍非常之好!今年的十月底十一月初就经历了家里二个亲戚发生的心梗及肥厚性心肌病事例,医生都让做心脏造影及支架手术,当时还没有见到姜医生这篇文章,还不懂啥意思,现在看了,全明白了。

而且对这几种手术方案的利弊也看得很清楚了。谢谢姜医生的科普介绍!

 
姜尼的头像
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难道术前医生不向你们解释吗?

 
渺渺的头像
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医生的解释哪里会有姜医生说得这么清楚呢?你不也用了五个章节才让我们搞清楚此病的来龙去脉吗?所以像你这样好的细心,耐心的好医生不多见的啊!谢谢!

术前的医生最重要的就是要让你家属在手术意见书上签字画押,出事不找他们就好。不会这样做详细介绍的。

 
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